盐山县人民政府
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| 无障碍
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| 案件来源 | □110指令□工作中发现□报案□投案□移送□扭送□其他 | |||||||||||||||
| 报 案 人 |
姓 名 | 性 别 | 出生日期 | |||||||||||||
| 身份证件种类 | 证件号码 | |||||||||||||||
| 工作单位 | 联系方式 | |||||||||||||||
| 现 住 址 | ||||||||||||||||
| 移送单位 | 移送人 | 联系方式 | ||||||||||||||
| 接报民警 | 接报时间 | 年 月 日 时 分 |
接报 地点 |
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| 简要案情或者报案记录（发案时间、地点、简要过程、涉案人基本情况、受害情况等）以及是否接受证据： |
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| 受案 意见 |
□属本单位管辖的行政案件，建议及时调查处理 □属本单位管辖的刑事案件，建议及时立案侦查 □不属于本单位管辖，建议移送 处理 □不属于公安机关职责范围，不予调查处理并当场书面告知当事人 □其他 受案民警 年 月 日 |
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| 受案 审批 |
受案部门负责人 年 月 日 |
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| 编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
| 提交人 年 月 日 |
保管人 年 月 日 |
受案民警 受案单位（印） 年 月 日 |
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| 受 案 回 执 ： 你（单位）于 年 月 日报称的 一案我单位已受理（受案登记表文号为X公（ ）受案字〔 〕 号）。 你（单位）可通过 查询案件进展情况。 联系人、联系方式 。 受案单位（印） 年 月 日 报案人、控告人、 举报人、扭送人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 不予调查处理告知书 ： 你于 年 月 日向 报称的 一案， 不属于公安机关管辖范围。公安机关依法不予调查处理，请向其他有关主管机关报案、投诉或投案。 特此告知。 公安机关（印） 年 月 日 报案人、控告人、举报人、 扭送人、投案人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 移送案件通知书 盐公（ ）行移字〔 〕 号 ： 我单位于 年 月 日受理的 一案（受案登记表文号 ）。经审查，根据案件管辖分工，该案属于你单位管辖范围，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第四十七条第一款第二项之规定，现移送你单位处理。 附：证据清单 移送单位（印） 年 月 日 接收人员 报案人、控告人、举报人、 接收单位（印） 扭送人、投案人 年 月 日 年 月 日 |
| 盐山县公安局 传 唤 证 盐公（ ）行传字〔 〕 号 ： 因你（单位）涉嫌 ，根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条 □《中华人民共和国出境入境管理法》第五十九条第三款 □《中华人民共和国消防法》第七十条第二款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第五十三条 之规定，现传唤你于 年 月 日 时 分前到 接受询问。 无正当理由拒不接受传唤或者逃避传唤的，依法强制传唤。 公安机关（印） 年 月 日 被传唤人到达时间 年 月 日 时 分 被传唤人 被传唤人离开时间 年 月 日 时 分 被传唤人 |
| 盐山县公安局 检 查 证 盐公（ ）检查字〔 〕 号 根据 □《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和第三十七条第一款 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款 □其他 之规定，兹派我局民警 对 依法进行检查。 公安机关（印） 年 月 日 被检查人或见证人 年 月 日 时 分 |
| 盐山县公安局 调取证据通知书 盐公（ ）调证字〔 〕 号 ： 根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二十五条之规定， 现调取与 一案 有关的下列证据： 。 伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究。 公安机关（印） 年 月 日 本通知书已收到。 证据持有人 年 月 日 |
| 编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
| 持有人 年 月 日 |
保管人 年 月 日 |
办案民警 办案单位（印） 年 月 日 |
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| 盐山县公安局 鉴 定 聘 请 书 盐公（ ）鉴聘字〔 〕 号 ： 为了查明 一案，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第七十二条之规定，特聘请你（单位）对 进行鉴定。请于 年 月 日前将书面鉴定意见送交我（分）局。 公安机关（印） 年 月 日 本聘请书已收到。 接收人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 证据保全决定书 盐公（ ）证保决字〔 〕 号 当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名 现住址及联系方式 因调查 一案， □根据《 》第 条第 款第 项之规定， ○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留 日（自 年 月 日至 年 月 日）。 ○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封 日（自 年 月 日至 年 月 日）。 □根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定， ○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存 日（自 年 月 日至 年 月 日），保存地点为 ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 ○决定对下列物品进行抽样取证。 □根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之 规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 附：证据保全清单 公安机关（印） 年 月 日 当事人 年 月 日 |
| 编号 | 名称 | 数量 | 物品特征或者场所地址 | 备注 | ||
| 当事人或者见证人 年 月 日 |
保管人 年 月 日 |
办案民警 办案单位（印） 年 月 日 |
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| 盐山县公安局 不予受理听证通知书 盐公（ ）听不受字〔 〕 号 ： 你（单位）因 一案，提出举行听证要求，本机关经审查认为: 。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，决定不予受理。 特此通知。 公安机关（印） 年 月 日 申请人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 举行听证通知书 盐公（ ）听通字〔 〕 号 ： 本机关定于 年 月 日 时 分在 就 一案举行听证会，请按时出席。听证申请人（代理人）无正当理由拒不出席的，终止听证。 特此通知。 公安机关（印） 年 月 日 被通知人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 当场处罚决定书 编号： 违法行为人姓名或者单位名称 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 法定代表人 现住址或者单位地址 现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据《 》第 条第 款第 项之规定，决定给予 的处罚。 执行方式 ：□当场训诫 □当场收缴罚款 □被处罚人持本决定书在十五日内到 银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 处罚地点 办案人民警察 □附：收缴物品清单 公安机关（印） 年 月 日 处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。 被处罚人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 不予行政处罚决定书 盐公（ ）不罚决字〔 〕 号 违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人） 现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据 之规定，现决定不予行政处罚，并对 予以收缴，对 予以追缴。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 □ 附：收缴∕追缴物品清单 公安机关（印） 年 月 日 不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。 违法行为人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 行政处罚决定书 盐公（ ）行罚决字〔 〕 号 违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人） 现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据 之规定，现决定 。 执行方式和期限 。 逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 附 ： 清单共 份 公安机关（印） 年 月 日 行政处罚决定书已向我宣告并送达。 被处罚人 年 月 日 |
| 编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
| 被处罚人 年 月 日 |
保管人 年 月 日 |
办案民警 公安机关（印） 年 月 日 |
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| 盐山县公安局 收缴/追缴物品清单 盐公（ ）缴字〔 〕 号 根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第二款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第一款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第三款之规定，对物品持有人 的下列物品予以收缴/追缴。 如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 |
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| 编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 物品处理情况 （发还的，由接收人签名） |
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| 物品持有人、见证人 年 月 日 |
保管人 年 月 日 |
办案民警 公安机关（印） 年 月 日 |
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| 盐山县公安局 责令 通知书 盐公（ ）责通字〔 〕 号 ： 经调查，发现你（单位）存在下述违法行为： 。 根据 之规定，现责令你（单位） □立即予以改正。 □立即停 。 □在 年 月 日前改正或者整改完毕，并将结果函告我单位。在期限届满之前，你（单位）必须 。 如不服本决定，可以在收到本通知书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 公安机关（印） 年 月 日 违法行为人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书 盐公（ ）强戒决字〔 〕 号 违法行为人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 现住址 户籍所在地 现查明 ， 以上事实有 等证据证实。 根据 □《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第 款第 项、第四十七条第一款之规定，决定对违法行为人强制隔离戒毒二年（自 年 月 日至 年 月 日）。 □《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第三款之规定，决定对违法行为人延长强制隔离戒毒 （自 年 月 日至 年 月 日）。 如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 强制隔离戒毒所名称及地址 公安机关（印） 年 月 日 被强制隔离戒毒人 接收人员 年 月 日 接收单位（印） 年 月 日 |
| 盐山县公安局 提前解除强制隔离戒毒决定书 盐公（ ）解强戒决字〔 〕 号 被强制隔离戒毒人姓名 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 现住址 户籍所在地 强制隔离戒毒决定书文号 强制隔离戒毒期限自 年 月 日至 年 月 日 经诊断评估，被强制隔离戒毒人员戒毒情况良好，根据《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第二款之规定，决定提前解除强制隔离戒毒。 强制隔离戒毒所名称及地址 公安机关（印） 年 月 日 被强制隔离戒毒人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 社区戒毒/社区康复决定书 盐公（ ）社戒∕社康决字〔 〕 号 违法行为人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 现住址 户籍所在地 现查明 ， 以上事实有 等证据证实。根据 □《中华人民共和国禁毒法》第三十三条之规定，决定责令违法行为人接受社区戒毒三年（自 年 月 日至 年 月 日） □《中华人民共和国禁毒法》第四十八条之规定，决定责令违法行为人接受社区康复 年（自 年 月 日至 年 月 日） 自收到本决定书之日起十五日内持本决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/社区康复。被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中应当根据公安机关的要求，定期接受检测。 如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 执行地社区名称及地址 公安机关（印） 年 月 日 社区戒毒/社区康复人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 解除社区戒毒/社区康复通知书 盐公（ ）解社通字〔 〕 号 社区戒毒/社区康复人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 户籍所在地 现住址 社区戒毒/社区康复决定书文号 社区戒毒/社区康复期限自 年 月 日至 年 月 日 因社区戒毒/社区康复执行期限届满，根据《戒毒条例》第二十三条/第四十条之规定，现予解除。 特此通知。 执行地公安机关（印） 年 月 日 社区戒毒/社区康复人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 收容教育/延长收容教育决定书 盐公（ ）收教决字〔 〕 号 违法行为人/被收容教育人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 现住址 现查明 ，以上事实有 等证据证实。根据 □ 《全国人民代表大会常务委员会关于严禁卖淫嫖娼的决定》第四条第二款之规定，决定对违法行为人收容教育 （自 年 月 日至 年 月 日）。 □《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十八条第一款之规定，决定对被收容教育人延长收容教育 （自 年 月 日至 年 月 日）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。 收容教育所名称及地址 公安机关（印） 年 月 日 被收容教育人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 提前解除收容教育决定书 盐公（ ）解教决字〔 〕 号 被收容教育人 性别 年龄 出生日期 现住址 收容教育决定书文号 收容教育期限自 年 月 日至 年 月 日。 因 □有悔改表现 □有立功表现 □其他 根据《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十七条之规定，决定提前解除收容教育。 公安机关（印） 年 月 日 被收容教育人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 解除收容教育证明书 盐公（ ）解教证字〔 〕 号 被收容教育人 性别 年龄 出生日期 现住址 因 ，被 决定收容教育 （自 年 月 日至 年 月 日）（决定书文号 ）。在收容教育期间被依法提前解除或者延长收容教育至 年 月 日。 现期限届满，予以解除。 收容教育所（印） 年 月 日 被收容教育人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 拘留审查/延长拘留审查决定书 盐公（ ）拘审决字〔 〕 号 违法嫌疑人 性别 年龄 出生日期 国籍/地区 身份证件种类及号码 因 □有非法出境入境嫌疑 □有协助他人非法出境入境嫌疑 □有非法居留嫌疑 □有非法就业嫌疑 □有危害国家安全和利益违法犯罪活动嫌疑 □有破坏社会公共秩序违法犯罪活动嫌疑 □其他 经当场盘问或者继续盘问后仍不能排除嫌疑，根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十条之规定，决定对违法嫌疑人拘留审查／延长拘留审查 日（自 年 月 日至 年 月 日）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。 执行场所及地址 公安机关或者出入境边防检查机关（印） 年 月 日 已向我宣告并送达。 违法嫌疑人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 解除拘留审查决定书 盐公（ ）解拘审决字〔 〕 号 被拘留审查人 性别 年龄 出生日期 国籍/地区 身份证件种类及号码 拘留审查决定书文号 拘留审查期限自 年 月 日至 年 月 日。 因 □案件处理完毕 □不应当拘留审查 □被限制活动范围 □移交其他部门处理 □其他 根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十条第二款、《公安机关办理行政案件程序规定》第二百一十七条之规定，决定解除拘留审查。 公安机关或者出入境边防检查机关（印） 年 月 日 被拘留审查人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 限制活动范围决定书 盐公（ ）限范围决字〔 〕 号 违法嫌疑人 性别 年龄 出生日期 国籍/地区 身份证件种类及号码 因 □患有严重疾病 □怀孕 □哺乳自己不满一周岁婴儿 □未满十六周岁 □已满七十周岁 □其他 根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十一条之规定，现决定对违法嫌疑人限制活动范围，期限自 年 月 日至 年 月 日。在此期间，其应当遵守以下规定： 一、未经决定机关批准，不得变更生活居所，不得离开 的区域； 二、在传唤的时候及时到案； 三、不得以任何形式干扰证人作证； 四、不得毁灭、伪造证据或者串供。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。 公安机关或者出入境边防检查机关（印） 年 月 日 违法嫌疑人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 遣送出境决定书 盐公（ ）遣送决字〔 〕 号 违法行为人 性别 年龄 出生日期 国籍/地区 身份证件种类及号码 因 □被处限期出境，未在规定期限内离境 □有不准入境情形 □非法居留 □非法就业 □其他需要遣送出境 根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十二条之规定，决定对违法行为人遣送出境，自被遣送出境之日起 年内不准入境。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。 公安机关或者出入境边防检查机关（印） 年 月 日 违法行为人 年 月 日 |
| (此处印制公安机关名称) 驱逐出境决定书 公驱出决字〔 〕 号 违法行为人 性别 年龄 出生日期 国籍/地区 身份证件种类及号码 因 ，根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十条第二款 □《中华人民共和国出境入境管理法》第八十一条第二款 之规定，决定驱逐出境，并注销其有效出境入境证件种类及号码 。 被处罚人自被驱逐出境之日起十年内不准入境。 本决定为最终处理决定。 公安部（印） 年 月 日 违法行为人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 催 告 书 盐公（ ）催字〔 〕 号 当事人姓名或者单位名称 身份证件种类及号码 单位法定代表人 地址及联系方式 根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条和第五十四条之规定，限你（单位）于 年 月 日前履行公安机关于 年 月 日作出的 行政决定，决定书文号为 。 履行方式 (涉及金钱给付的，应当注明金额和给付方式)。 对以上事项，你（单位）有权进行陈述和申辩，无正当理由逾期不履行的，将依法强制执行。 公安机关（印） 年 月 日 被催告人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 行政强制执行决定书 盐公（ ）强执决字〔 〕 号 被处理人姓名或者单位名称 身份证件种类及号码 单位法定代表人 地址及联系方式 因你（单位）经催告无正当理由逾期未履行公安机关于 年 月 日作出的 行政决定（决定书文号 ）， 根据 □《中华人民共和国消防法》第 条第 款 □其他法律 之规定，决定于 年 月 日强制执行。 强制执行方式 。 根据《中华人民共和国行政强制法》之规定，强制执行的费用由你（单位）承担。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 公安机关（印） 年 月 日 被执行人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 代履行决定书 盐公（ ）代履决字〔 〕 号 当事人姓名或者单位名称 身份证件种类及号码 单位法定代表人 地址及联系方式 因经催告你（单位）逾期仍未履行公安机关于 年 月 日 作出的 行政决定 （决定书文号 ）中的 义务，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十条之规定，决定由 于 年 月 日代履行。 代履行方式 代履行费用预算 元（大写 ），根据《中华人民共和国行政强制法》之规定，由你（单位）承担。 公安机关（印） 年 月 日 当事人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 强制执行申请书 盐公（ ）强执申字 〔 〕 号 人民法院： 我局于 年 月 日作出 的行政处理决定（决定书文号 ），经依法催告（催告书文号 公（ ）催字〔 〕 号），当事人无正当理由逾期仍未履行义务。 根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条和第五十四条之规定，特申请你院对以下事项强制执行： 。 附：1、行政处理决定书 2、当事人的意见 3、催告书 4、申请强制执行标的情况 5、法律、行政法规规定的其他材料 公安机关（印） 年 月 日 公安机关负责人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 暂缓执行行政拘留决定书 盐公（ ）缓拘决字〔 〕 号 经审查，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定,决定对被处罚人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、现住址） 暂缓执行行政拘留（原决定书文号 ）。 在行政拘留处罚决定暂缓执行期间，被处罚人应当遵守下列规定： （一）未经决定机关批准不得离开所居住的市、县； （二）住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向决定机关报告； （三）在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供； （四）不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。 公安机关（印） 年 月 日 被处罚人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 收取保证金通知书 盐公（ ）行收通字〔 〕 号 银行： 请协助收取 应交纳的保证金共 元 （大写 ）。 公安机关（印） 年 月 日 |
| 收取保证金回执 公安（分）局： 根据你（分）局 公（ ）行收通字〔 〕 号通知书，我行已于 年 月 日收取 交来的保证金共 元（大写 ）。 银行（印） 年 月 日 |
| 担 保 人 保 证 书 担保人 性别 出生日期 工作单位 职业 现住址 联系电话 与被担保人关系 我愿担任违法行为人（被担保人） 的担保人，保证履行以下义务： （一）保证被担保人 1．未经决定机关批准不得离开所居住的市、县； 2．住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向决定机关报告； 3．在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供； 4．不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。 （二）发现被担保人伪造证据、串供或者逃跑的，及时向公安机关报告。 本人知晓、理解并愿意承担担保人的义务和相应的法律责任。 此致 公安（分）局 被担保人 担保人 年 月 日 年 月 日 |
| 盐山县公安局 退还保证金通知书 盐公( )行退通字〔 〕 号 银行： 我（分）局决定退还保证金交纳人 于 年 月 日交来的保证金 元 （大写 ）。 特此通知，请予以办理。 公安机关（印） 年 月 日 |
| 盐山县公安局 没收保证金决定书 盐公( )行没决字〔 〕 号 因被暂缓执行行政拘留人 逃避行政拘留处罚的执行，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条之规定，决定没收保证金交纳人 于 年 月 日交来的保证金 元 （大写 ）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 公安机关（印） 年 月 日 保证金交纳人 年 月 日 |
| 盐山县公安局 执行回执 公安（分）局： 根据你（分）局 号决定书，被执行人 已于 年 月 日入所。 执行期限 （自 年 月 日至 年 月 日）。 投送人 经办人 年 月 日 年 月 日 执行单位（印） 年 月 日 |
| 盐山县公安局 终止案件调查决定书 盐公（ ）行终止决字〔 〕 号 因 一案具有 □没有违法事实 □违法行为已过追究时效 □违法嫌疑人死亡 □其他 的情形，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二百三十三条第一款之规定，现决定终止调查。 公安机关（印） 年 月 日 原案件被侵害人 原案件违法嫌疑人 年 月 日 年 月 日 |
盐山县人民政府主办 电话：0317-6221092
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